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Definição
A medicina baseada em evidências é processo de
tomada de decisões que tem por objetivo auxiliar nos sobre
os cuidados em saúde. Não apenas a tomada de decisão do médico quando
está diante do doente, mas no sentido mais amplo, onde é necessário
incorporar todos os princípios, recursos e pessoas que estão envolvidas.
Categorias e componentes
Na prática clínica quatro situações básicas sempre se
repetem: a) diagnóstico; b) tratamento;
c) prognóstico; d) prevenção.
Cada uma dessas situações compreende cinco componentes específicos:
a) acesso à informação, b) avaliação crítica
(ou melhor, da qualidade) da literatura, c) principais desenhos
de pesquisa clínica, d) métodos estatísticos,
e) planejamento de pesquisas clínicas. Cada uma
dessas situações básicas é necessário saber acessar a informação,
avaliar a literatura, entender as limitações (vantagens e desvantagens)
de cada desenho de estudo, os métodos estatísticos envolvidos com
a situação clínica e como planejar pesquisas para que seus resultados
sejam válidos.
Diretrizes clínicas
No momento em que as informações dessas quatro situações
básicas são sintetizadas, incorporando a experiência clínica
acumulada, elas podem ser transformadas em recomendações, as diretrizes
clínicas (practical guidelines).
As diretrizes clínicas sintetizam de
forma sistemática o conhecimento que temos sobre uma doença servindo
de orientação de como conduzir os doentes. Em virtude da produção
contínua de informações devem existir estratégias de atualização
e de aprimoramento dessas diretrizes para que elas cumpram seu papel.
Para que uma diretriz clínica seja efetiva, sua disseminação e implementação
devem ser vigorosamente perseguidas. Sob a pena de ver, o tempo,
energia e custos devotados para o seu desenvolvimento desperdiçados
e o potencial benefício para os doentes perdido. A implementação
significa que as diretrizes serão efetivamente utilizadas no processo
de tomada de decisão clínica.
A decisão clínica
O processo de tomada de decisão clínica é realizado com
três componentes: a) o julgamento criterioso e imparcial dos resultados
das pesquisas clínicas, sintetizada e contextualizada pelas diretrizes
clínicas, b) as preferências do doente devidamente esclarecido,
c) as circunstâncias em que o doente é atendido, o estadio da doença
e os recursos disponíveis no local de atendimento. A vivência
do profissional é que vai permitir o ajuste fino deste
processo para que o doente tenha maior probabilidade de benefício
que prejuízo.
As pessoas envolvidas
Na estruturação apresentada, quatro tipos de pessoas
estão envolvidas: o médico, o doente, o administrador e o pesquisador;
cada um se diferenciará dos outros pelos conhecimentos e habilidades
que possuem em cada um desses componentes; diferenciados pelo "saber
como é realizado" e pelo "saber realizar".
Médico
Cabe ao médico ou profissional da área da saúde saber
como é realizado cada um dos itens básicos (acesso à informação,
avaliação da literatura, principais tipos de desenhos de pesquisa,
métodos estatísticos, planejamento de pesquisas) e às diretrizes
clínicas para que ele possa confiar nas informações produzidas por
cada uma das partes. A decisão clínica é o item que este profissional
necessita saber fazer. O médico deve ter consciência
dos itens envolvidos no processo de tomada de decisão clínica, como
eles interagem e como individualizar sua conduta para o doente que
esta na sua frente.
Doente
Cabe ao doente saber como são realizados todos os itens
descritos, mas não precisa saber realizar nenhum. Se o doente
entende como as informações são geradas pelas pesquisas
clínicas, como são interpretadas e aplicadas, será participativo
e ativo no processo de tomada de decisão que irá afetá-lo.
Adminstrador
Cabe ao administrador saber como são realizadas todos
os itens descritos e saber realizar apenas um dos itens das diretrizes
clínicas, que é a sua implementação. A ação de
implementar e avaliar sua utilização, e a partir destes resultados
da utilização planejar novas abordagens para a implementação é um
processo contínuo e permanente (Monitorização da prática clínica,
clinical audit). O administrador entendendo todos os itens
será um facilitador para as pessoas envolvidas.
Pesquisador
O pesquisador, diferente dos outras pessoas envolvidas,
já está divididos de acordo com sua funções e conhecimentos, sabe
realizar cada um dos itens descritos. Por exemplo, para
o métodos estatístico existe o bioestatístico, para o acesso à informação
a bibliotecária, nas diretrizes clínicas o pesquisador que avalia
quais são os métodos para planejar, produzir, disseminar e avaliar
sua utilização; para a decisão clínica existem pesquisadores que
avaliam quais são os componentes, sua interação, o componente humano,
a comunicação. Para cada componente existe um pesquisador com características
próprias.
A decisão clínica (Medicina além
das evidências)
O processo de decisão clínica que é
coordenado pelo médico tem que obrigatoriamente levarem consideração
três componentes: a) as evidências, dizendo de outra
forma, os resultados de pesquisas clínicas de boa qualidade,
b) as circunstâncias do atendimento, c) os desejos do doente.
Os dois últimos componente mais a coordenação
no processo de tomada de decisão é que é a
medicina além das evidências. Não levar em consideração
os três componente é um desvio do comportamento médico,
pois poderemos ter uma maior probabilidade de malefício que
benefício, além de quebrar com a relação
médico-paciente que é um elemento essencial na prática
clínica.
Considerações finais
No contexto apresentado deve ser percebido que a expressão
"medicina baseada em evidências" nada mais é que uma estratégia
de propaganda de uma evolução natural na medicina, isto
é, a aplicação dos resultados das pesquisas clínicas para orientar
no processo de tomada de decisão em saúde nos mais diferentes níveis;
em outras palavras, é a pesquisa clínica no lato
sensu. A integração das evidências,
as vivências, a competência e a ética é
o que deve prevalecer (Clique aqui). Veja também um texto sobre os riscos da medicina
baseada em evidências (Clique
aqui).
Neste curso iremos abordar todos estes componentes dos
diversos pontos de vista para que o aluno tenham um postura crítica
diante deste modelo de tomada de decisão baseado nos resultados
de pesquisas clínicas.
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